Bejelentő személyes adatai:
Amennyiben nem adja meg személyes adatait, úgy kérjük nyilatkozzon, hogy azért nem adta meg az adatait, mert anonim bejelentést kíván tenni:
A megtörtént, a folyamatban lévő, vagy a várhatóan a jövőben bekövetkező visszaélés megjelölése:
A bejelentésben érintett (bepanaszolt) természetes vagy jogi személy, illetve egyéb szervezet beazonosításához alapvetően szükséges adatok:
A bejelentett visszaélés minél konkrétabb, részletesebb, az összes releváns tény megemlítésével történő leírása
(pl. helyszín, időpont, cselekmény, érintett természetes vagy jogi személyek, mi, milyen módon, milyen célból történt stb.):
Mely körülmény ad okot a visszaélés megtörténtének vagy veszélyének gyanújára:
A bejelentő milyen módon szerzett tudomást a visszaélésről:
Az eset bizonyítására alkalmas, a bejelentő rendelkezésére álló dokumentumok, információk, bizonyítékok és/vagy azok fellelhetőségére vonatkozó adatok:
Azon személyek megjelölése, akik tudomással bírhatnak a bejelentett eseményről, cselekményről, annak körülményeiről, stb., vagy tanúsíthatják azt:
Tájékoztatott-e a bejelentő mást is a bejelentett eseményről, cselekményről, és ha igen, akkor kit és mikor:
Amennyiben a bejelentett esemény, cselekmény kárt okozott, vagy a károkozás veszélye fennáll, annak becsült mértéke:
Elfogadom az Adatkezelési tájékoztatóban foglaltakat!
